Változnak az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak szabályai

A 2013. évi CXXVII. törvény módosítja a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi törvényt (Ebtv.). Az Ebtv. 39/A alapján az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak összegét (terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, táppénz) mostantól az ellátásra való jogosultság első napján fennálló biztosítási jogviszonyban (azaz az utolsó, vagyis a fennálló munkáltatónál) elért pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem alapján kell megállapítani.

Változnak az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak szabályai

Táppénz

A táppénz összegét a következőképpen kell kiszámolni:

(1)
A táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári évben elért jövedelem naptári napi átlaga alapján kell megállapítani.  Ha a biztosított ebben az időszakban nem rendelkezett legalább 180 naptári napi jövedelemmel, a táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdő napját megelőző 180 naptári napi jövedelem napi átlaga alapján kell megállapítani. A 180 naptári napi jövedelmet legfeljebb a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári év első napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási idő folyamatos. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.

(2)
Ha a biztosított az irányadó időszakban táppénzalapként meghatározott jövedelemmel nem rendelkezik, a táppénz összegét a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a szerződés szerinti vagy a tényleges jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem. Ha a biztosítottnak azért nem volt figyelembe vehető jövedelme, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz naptári napi összegét a korábban folyósított ellátás alapját képező összeg figyelembevételével kell megállapítani, ha az a minimálbérnél, illetve a szerződés szerinti bérnél kedvezőbb.

(3)
A naptári év folyamán ismételten keresőképtelenné vált biztosított táppénzét a korábbi táppénzének az alapját képező kereset napi átlaga alapján kell megállapítani, ha

a) a korábbi keresőképtelensége is az újabb keresőképtelensége első napját magában foglaló naptári évben kezdődött, és

b) a korábbi táppénzét az általános szabályok alapján állapították meg (1).

Az új szabálynak megfelelően, ha a biztosított a törvényben meghatározott időszakban nem rendelkezik 180 naptári napi jövedelemmel, de a táppénzre való jogosultság első napját megelőzően van legalább 180 napi folyamatos biztosítási jogviszonya, táppénzét a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelme alapján kell megállapítani.

Amennyiben a táppénzre való jogosultság első napját megelőzően nincs legalább 180 naptári napi folyamatos biztosítási jogviszonya, táppénzét a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a tényleges vagy a szerződés szerinti jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem.

A táppénz összege a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának

  1. hatvan százaléka folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében,
  2. ötven százaléka

                             ba) az a) pont szerintinél rövidebb folyamatos biztosítási idő esetében,
                             bb) a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt, valamint
                             bc) a 44. § d) pontjában meghatározott esetben (a szülő a tizenkét évesnél fiatalabb gyermeke kórházi kezelése időtartamára abban az esetben, ha a gyermeke mellett tartózkodik a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben)

Azt is kimondja a jogszabály, hogy a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér 200 százalékának harmincad részét. A biztosításban töltött idő pedig akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje.

A törvénymódosítás megteremti annak lehetőségét, hogy a szülő a gyermek kórházi tartózkodásának az ideje alatt ne szabadságot vagy jogellenesen saját jogán táppénzt vegyen igénybe. (lásd (bc) pont)

Terhességi-gyermekágyi segély

A terhességi-gyermekágyi segély vonatkozásában a törvény előírja, hogy határozatban kell rendelkezni az ellátás folyósításának az időtartamáról és naptári napi összegéről. Ezen túlmenően ugyanazon személy részére ugyanazon gyermeke jogán ismételten benyújtott terhességi-gyermekágyi segély iránti kérelmet újra elbírálni nem lehet, a terhességi-gyermekágyi segélyt annak időtartama alatt az említett határozatban megállapított összegben kell folyósítani. A jogosultsághoz szükséges feltételeket az igénylőnek a születés napjáig kell megszereznie, így az ellátásra való jogosultság megállapítását követően az ellátásra való jogosultságban változás nem állhat be. A kismama munkáltatóváltást követően sem kerülhet kedvezőtlenebb helyzetbe, mivel a számára a megállapított összeg kerül végig folyósításra.

GYED

A gyed naptári napi átlagának megállapításánál a táppénzre vonatkozó szabályokat kell alkalmazni, azzal az eltéréssel, hogy megmarad a gyed havi maximum korlátja, illetve az ellátás összegének megállapításához szükséges 180 naptári napi folyamatos biztosítási idő meglétét a szülés napját megelőzően kell vizsgálni.

A jogszabályváltozások teljes, hatályos szövege a www.magyarorszag.hu weboldalon térítésmentesen érhető el.

Dr. Kéri Ádám

GYES GYED Táppénz