Az egészségügyi ellátáshoz való jog

Az egészségügyi ellátásokhoz az állampolgároknak nincsen korlátozás nélkül alanyi joguk. Tekintettel arra, hogy erre a területre kiterjedt jogi szabályozás vonatkozik, érdemes ezt röviden áttekinteni. Az Alaptörvény XX., illetve XXI. cikkelyei elismerik a testi-lelki egészséghez, valamint az egészséges környezethez való jogot.

Az egészségügyi ellátáshoz való jog

Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény pedig annyit biztosít valamennyi állampolgár számára, hogy joga van sürgős szükség esetén az életmentő, illetve a súlyos vagy maradandó egészségkárosodás megelőzését biztosító ellátáshoz, valamint fájdalmuk csillapításához és szenvedéseik csökkentéséhez. Ezen túlmenően minden betegnek joga van - jogszabályban meghatározott keretek között - az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan hozzáférhető és az egyenlő bánásmód követelmét figyelembe vevő egészségügyi ellátáshoz. Ennek megfelelően a sürgősségi ellátáson túlmenően csoportonként szükséges vizsgálni a jogosultság feltételeit.  

A társadalombiztosítás szolgáltatásainak az igénybevételéhez az szükséges, hogy az illető biztosított vagy jogosult legyen. Biztosítási kötelezettség rendszerint munkavégzésre irányuló, jövedelemszerző jogviszony alapján jön létre, de az kiterjed a nem munkavégzésre irányuló jogviszonyban állókra is. A biztosítottak a hozzáférhető ellátásokra jogosultságot szereznek. Ide tartoznak az egészségügyi szolgáltatások, a pénzbeli ellátások, valamint a baleseti ellátások. A törvény alapján azonban nem csak a biztosítottak jogosultak egészségügyi ellátásokra, hanem az un. jogosultak is. Ők tehát nem befizetés alapján, hanem a jogalkotó mérlegelésétől függően, a jog erejénél fogva szereznek jogosultságot.

Biztosítottnak kell tekinteni:

Alkalmazottak:

Ebbe a kategóriába tehát azok tartoznak, akik valamilyen foglalkoztató alkalmazásában állnak, és a biztosításuk független attól, hogy a foglalkoztatás teljes vagy részmunkaidőben történik. A biztosítási kötelezettség a munkaviszony kezdetétől annak megszűntéig tart.

Ide tartoznak a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, illetve kormányzati szolgálati jogviszonyban, ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati jogviszonyban, hivatásos nevelőszülői jogviszonyban, ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban, közfoglalkoztatási jogviszonyban állók, a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, az Országgyűlési Őrség, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos állományú tagjai, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hivatásos állományú tagjai, a Magyar Honvédség szerződéses állományú tagjai, katonai szolgálatot teljesítő önkéntes katonák, valamint a hallgatói munkaszerződés alapján munkát végző és díjazásban részesülő személyek.

Egyszerűsített foglalkoztatás esetén a munkavállaló nem biztosított lesz, hanem az egészségbiztosítás baleseti egészségügyi szolgáltatására szerez jogosultságot (a mezőgazdasági idénymunkában, turisztikai idénymunkában, valamint alkalmi munka esetén).

Szövetkezeti tevékenységben személyesen közreműködő tag:

A munkaviszony, megbízási vagy vállalkozási jogviszony keretében személyesen közreműködő tag biztosított lesz, kivéve az iskolaszövetkezet nappali rendszerű oktatás keretében tanuló, hallgató tagját és a tagi munkavégzés keretében munkát végző tagot.

Tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló

Az ebbe a kategóriába tartozók teljes körű ellátást szereznek.

Álláskeresési támogatásban részesülők

A munkanélküli ellátórendszer átalakítását követően a jogszabály munkanélküli helyett az álláskereső fogalmát használja. Számukra álláskeresési járadék, illetve álláskeresési segély nyújtható, a korábbi ellátások megszűntek.

Egyéni és a társas vállalkozók

A biztosítási kötelezettség időpontja a nyilvántartásba való bejegyzéssel kezdődik és az egyéni vállalkozó nyilvántartásból való törléséig, ügyvéd, egyéni szabadalmi ügyvivő  esetében a kamarai tagság kezdete napjától annak megszűnése napjáig, európai közösségi jogász esetében a nyilvántartásba vétele napjától annak törlése napjáig, közjegyző, önálló bírósági végrehajtó esetén e szolgálat kezdete napjától annak megszűnése napjáig tart. Társas vállalkozó biztosítási kötelezettsége a gazdasági társaság, az egyesülés, a szabadalmi ügyvivői társaság, a szabadalmi ügyvivői iroda tagja esetében a tényleges személyes közreműködési kötelezettség kezdete napjától annak megszűnése napjáig, egyéni cég tagja esetében az egyéni cég tagjává válás napjától az egyéni cégben fennálló tagság megszűnésének napjáig, egyéb esetben pedig a tagsági jogviszony időtartamára, illetve a vezető tisztségviselői jogviszony létrejöttétől a megszűnéséig áll fenn.

Egyházi személyek

Egyházi szolgálat teljesítésével teljes körű ellátási jog szerezhető. Az egyházi személyeket az egyház belő szabályzata definiálja.

Mezőgazdasági őstermelők

A mezőgazdasági őstermelők is járulékfizetésre kötelezettek és egyben biztosítottak.

Egyéb, munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személyek

A díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében (megbízási szerződés lapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban) személyesen munkát végző személynek, amennyiben az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme eléri a minimálbér harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét, biztosítási kötelezettsége van. 2013. január 1‐jétől a 98.000Ft‐os minimálbérre tekintettel a biztosítási kötelezettség a havi 29.400 Ft‐os jövedelem esetén áll fenn. A szerzői, iparjogvédelmi művek hasznosítására irányuló felhasználási szerződés alapján a mű szerzője, előadója a személyes munkavégzés (közreműködés) szerinti díjazás alapján, megbízás jellegű jogviszonyára tekintettel lesz biztosított. A közérdekű, önkéntes tevékenységet végző személyek személyes munkavégzése nem esik e biztosítási kötelezettség alá.

Választott tisztségviselők

Az alábbi választott tisztségviselők, feltéve hogy díjazásuk eléri a minimálbér 30%-át (29.400,-Ft):

-alapítványok,

-egyesületek, egyesületek szövetségei,

-társasház közösségek,

-köztestületek,

- kamarák,

-gazdálkodó szervezetek,

-a Munkavállalói Résztulajdonosi Programszervezetei,

- az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak, a magán-nyugdíjpénztárak választott tisztségviselői,

-a helyi (települési) önkormányzatok választott képviselője (tisztségviselője), társadalmi

megbízatású polgármesterek

Vezető tisztségviselők

Szövetkezetek, gazdasági társas vállalkozónak nem minősülő vezető tisztségviselők, feltéve, hogy díjazásuk eléri a minimálbér 30%-át.

Passzív jogosultság

Amennyiben a jogosultsági feltétel megszűnését megelőzően ez a feltétel megszakítás nélkül legalább 45 napig fennállt, abban az esetben az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság 45 napig fenn marad. Ennél rövidebb időszak esetén pedig az időszakkal azonos tartamban marad fenn.

A biztosítás szünetelése

a) a fizetés nélküli szabadság ideje alatt (hiszen ekkor nincsen befizetés), kivéve, ha

aa) a fizetés nélküli szabadság idejére terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély vagy gyermeknevelési támogatás kerül folyósításra, vagy

ab) a fizetés nélküli szabadságot tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása címén veszik igénybe,

b) az igazolatlan távollét időtartama alatt (amennyiben a munkáltató erre munkabért nem fizet),

c) a munkavégzési (szolgálatteljesítési) kötelezettség alóli mentesítés ideje alatt, kivéve, ha a munkavégzés alóli mentesítés idejére a munkaviszonyra vonatkozó szabály szerint átlagkereset jár, vagy munkabér (illetmény), átlagkereset (távolléti díj), táppénzfizetés történt (Ebből meglehetősen kevés fordulhat elő a gyakorlatban (2 eset). Ilyen lehet az Mt. alapján az az eset, amikor valaki különös méltánylást érdemlő személyi, családi vagy elháríthatatlan ok miatt jogszerűen mentesül a munkavégzés alól, ám díjazásra nem jogosult, valamint önkéntes vagy létesítményi tűzoltói szolgálat ellátása tartamára.)

d) az előzetes letartóztatás, szabadságvesztés tartama alatt, kivéve, ha a letartóztatottat az ellene emelt vád alól jogerősen felmentették, vagy a büntetőeljárást megszüntették, továbbá, ha az elítéltet utóbb a bíróság jogerősen felmentette,

e) az ügyvéd, a közjegyző, a szabadalmi ügyvivő kamarai tagságának szüneteltetése alatt,

f) az egyéni vállalkozói tevékenység szünetelésének ideje alatt.

Szünetelés esetén ügyelni kell arra, hogy az érintett személy a törvény alapján befizetési kötelezetté válhat!

Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak a következő személyek is:

a) táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban részesülő személyek,

b) saját jogán nyugdíjban, hozzátartozói nyugellátásban, rehabilitációs járadékban részesülő személyek,

c) mezőgazdasági járadékban (öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban), megváltozott munkaképességű személyek ellátásában, bányászok egészségkárosodási járadékában, fogyatékossági támogatásban, rokkantsági járadékban, házastársi pótlékban, házastársi jövedelempótlékban részesülő személyek,

d) nemzeti gondozási díjban (pótlékban), hadigondozotti ellátásban részesülő személyek,

e) bányászati kereset-kiegészítésben vagy átmeneti bányászjáradékban részesülő személyek,

f) gyermekgondozási segélyben részesülő személyek,

g) Magyarországon nyilvántartásba vett egyháztól, felekezettől nyugdíjban vagy a Magyar Alkotóművészeti Közalapítvány által folyósított ellátásokról szóló kormányrendelet alapján folyósított öregségi vagy rokkantsági nyugdíjsegélyben (nyugdíjban) részesülő személyek,

h) az aktív korúak ellátására való jogosultság keretében megállapított pénzbeli ellátásban, időskorúak járadékában, ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban részesülő személyek,

i) a köznevelésről szóló törvény hatálya alá tartozó nappali rendszerű iskolai oktatás keretében vagy nappali oktatás munkarendje szerinti köznevelési intézményben, továbbá a nemzeti felsőoktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó felsőoktatási intézményben nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató nagykorú magyar állampolgár, menekült, oltalmazott, valamint az a külföldi állampolgár, aki nemzetközi szerződés vagy az oktatásért felelős miniszter által adományozott ösztöndíj alapján létesített tanulói, hallgatói jogviszonyban áll, továbbá az a szomszédos államokban élő magyarokról szóló törvény hatálya alá tartozó személy, aki a nemzeti felsőoktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó felsőoktatási intézményben nappali rendszerű oktatás keretében államilag támogatott, vagy magyar állami (rész)ösztöndíjjal támogatott képzési formában hallgatói jogviszonyban áll (külföldi ösztöndíj már nem !!),

j) megváltozott munkaképességű, illetve egészségkárosodást szenvedett személyek (megfelelő igazolás esetén), 

k) aki a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte és jövedelme nem éri el a minimálbér 30 százalékát,

l) kiskorú, magyar állampolgársággal, menekült vagy oltalmazott jogállással, ha Magyarország területén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezik, továbbá az a nem magyar állampolgárságú kiskorú, aki Magyarország területén lakóhellyel rendelkezik,

m) személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben elhelyezett személyek (ide nem értve a külföldi állampolgárt), a gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesülő 18-24 éves fiatal felnőtt, továbbá magyar hatóság által a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló törvény alapján ideiglenes hatállyal elhelyezett vagy nevelésbe vett külföldi kiskorú személy,

n) a  fogvatartott,

o) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 54. §-a alapján szociálisan rászorult személyek,

p) aki egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött megállapodás alapján jogosult (azaz maga fizet, mivel megállapodást kötött az OEP-pel ellátása érdekében),

r) a 39. § (2) bekezdése szerint egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett (az a belföldi személy, aki maga fizeti, mivel nem biztosított és nem is jogosult),

Megjegyzés: Az a magyar állampolgár, aki belföldi felsőoktatási intézményben folytat tanulmányokat, nem köteles egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetni. A szabályozás azonban nem terjed ki a külföldi felsőoktatási intézményben tanulmányokat folyató személyre, így amennyiben a külföldön tanuló diák belföldi személynek minősül, akkor fizetnie kell ezt a járulékot. Amennyiben a belföldi állandó lakóhelyét megszünteti, akkor már nem minősül belföldi személynek, így nem terheli ez a kötelezettség. Külföldi munkavállalás esetén a helyzet attól függ, hogy az illető milyen országban dolgozik. Az EGT országok esetében (EU, Izland, Norvégia, Liechtenstein, Svájc), valamint olyan országok esetében, amelyekkel nemzetközi szerződést kötöttünk, nem kell ÉS nem is lehet Magyarországon is szerződni. Ők tehát csupán egyetlen országban kötelesek fizetni. A munkavállalást az OEP-nek be kell jelenteni. Másokat fizetési kötelezettség terhel !

s) aki nevelőszülői tevékenységet folytat, és az e tevékenységéből származó tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme nem éri el a minimálbér 30 százalékát, naptári napokra annak harmincad részét,

t) hajléktalan személyek,

u) a korhatár előtti öregségi nyugdíjak megszüntetéséről, a korhatár előtti ellátásról és a szolgálati járandóságról szóló törvény alapján korhatár előtti ellátásban vagy szolgálati járandóságban részesülő személyek,

v) az előadó-művészeti szervezetek támogatásáról és sajátos foglalkoztatási szabályairól szóló törvényben meghatározott balettművészeti életjáradékban részesülő személyek,

w) a szociális szövetkezetben a szövetkezetekről szóló törvényben meghatározott tagi munkavégzési jogviszonyban álló személyek, kivéve e jogviszony szünetelésének időtartamát.

A biztosított egyéni vállalkozó a biztosítási kötelezettsége keletkezésének a napjától annak megszűnéséig köteles járulékot fizetni.

Egészségügyi szolgáltatási járulékfizetési kötelezettség (aki megállapodást kötött az OEP-pel, mert kötelező neki)

Ún. egészségügyi szolgáltatási járulékfizetési kötelezettség azokat a belföldi személyeket terheli, akik biztosítottnak nem minősülnek és egészségügyi szolgáltatásra más, az előzőekben ismertetett jogcímen sem jogosultak.  A járulék nem a megszerzett jövedelemhez igazodik, hanem tételes összegű, havi összege 2013‐ban 6.660 forint (napi összege 222 forint).

Az OEP web oldalán közzétett útmutató szerint abban az esetben, amennyiben a munkavállalót a munkáltatója nem jelenti be, nem lehet megtagadni az ellátás nyújtását. Az ellátó azonban köteles minden esetben megvizsgálni a jogosultságot. A jogosultság megvizsgálását követően az ellátó tájékoztatót küld a beteg részére arról, hogy nem tartozik a hozzáférésre jogosulti körbe (nem biztosított, illetve nem jogosult), melyet követően a betegnek fel kell keresnie az illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervet. A szervnél okiratokkal kell bizonyítania, hogy a két kategória valamelyikébe beletartozik. Ennek hiányában (ha nem keresi fel az egészségügyi szakigazgatási szervet) a NAV fogja vizsgálni a bejelentés elmulasztásának a körülményeit. Azt fogja vizsgálni, hogy az ellátott személy maga nem tett-e eleget bejelentési kötelezettségének vagy pedig a munkáltatója. Amennyiben saját maga a hibás, akkor ezt utólag pótolnia szükséges (bejelentés, befizetések). A fizetési kötelezettséget utólag teljesíteni kell. Fontos, hogy ebben az esetben sem az igénybe vett ellátás összegét kell megtéríteni !

Dr. Kéri Ádám

OEP egészségügyi ellátás egészségbiztosítás